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Alla partenza

Partecipa anche tu alla corsa più dura delle Alpi

3^ Edizione ADAMELLO SUPERTRAIL 27-28-29 luglio 2012
3^ Edizione PREALPI TRAIL 27-28-29 luglio 2012
1^ Edizione VALPALOT TRAIL 27-28-29 luglio 2012


SCHEDA D'ISCRIZIONE

 

(da spedire entro il 20-07-2012 al numero di fax 0364-880090 o via e-mail a info@adamellosupertrail.it)

 
Il/la sottoscritto/a Cognome Nome
nato/a a Provincia Il
Sesso M F Residente in via Città
CAP Prov. Cel. E-mail
Società Tessera F.S.A. n°

Chiedendo l’iscrizione alla gara, si dichiara in possesso della certificazione d’idoneità all’attività sportiva agonistica ( Art.5-D.M. 18-2-82) per la stagione corrente.
L’ organizzazione si riserva, insindacabilmente, di limitare la partecipazione in base ai criteri che ritiene più opportuni.
IMPORTANTE: l’iscrizione alla gara si considera perfezionata quando l’organizzazione riceverà copia dell'iscrizione, del certificato medico agonistico e della ricevuta di pagamento. L’iscrizione da diritto al “pacco gara” e al pettorale.

3^ ADAMELLO SUPERTRAIL euro
3^ PREALPI TRAIL euro
1^ VALPALOT TRAIL euro
CONTRIBUTO FACOLTATIVO AIDO - AVIS euro
TOTALE euro

Costi iscrizioni
dal 16-01 al 16-03 (ADAMELLO SUPERTRAIL)   120 euro
dal 17-03 al 20-07 (ADAMELLO SUPERTRAIL)   160 euro
dal 16-01 al 16-03 (PREALPI TRAIL)   60 euro
dal 13-03 al 20-07 (PREALPI TRAIL)   90 euro
dal 16-01 al 16-03 (VAL PALOT TRAIL)   20 euro
dal 13-03 al 20-07 (VAL PALOT TRAIL)   40 euro

Curriculum dell'atleta:

Con riferimento al D.Lgs 196/2003 sulla privacy vi autorizzo al trattamento dei miei dati personali con strumenti cartacei e informatici.


DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DEL RISCHIO ED ESONERO DI RESPONSABILITA'
Dopo aver attentamente preso visione del regolamento della manifestazione e a conoscenza delle difficoltà tecniche del percorso, nonché consapevole dei rischi per l’incolumità personale connessi alla competizione, DICHIARO di esonerare espressamente l’organizzazione della ADAMELLO SUPER TRAIL, della PREALPI TRAIL, della TDM e il direttore di gara da e qualsiasi responsabilità per danni subiti da persone o cose, compresi infortuni personali e/o morte; dichiaro, inoltre, di assumermi la piena ed esclusiva responsabilità per danni eventualmente da me cagionati a terzi o a beni di proprietà di terzi nel corso delle manifestazioni.

MODALITA' DI PAGAMENTO DELLA QUOTA D' ISCRIZIONE:
Bonifico – Iban IT 36I0200854540000101444697 Unicredit Filiale di Gardone Val Trompia; intestato a Extreme Events
Per informazioni:
Pierluigi 3206611205 – Claudia 3474844018 - via e-mail info@adamellosupertrail.it (iscrizioni)
Pro Loco Vezza d’Oglio 0364 -76131o via e-mail prolocovezzadoglio@libero.it (pernottamenti)


* Campi obbligatori per l'invio della richiesta

Inserisci il codice riportato nella figura sopra* 

Scarica qui il PDF del modulo di iscrizione


Per qualsiasi richiesta compila il form sopra o inviaci una mail all'indirizzo info@adamellosupertrail.it
Sponsor e patrocini edizione 2012:

Enti e Comuni: